Информация "О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей"от 14 мая 2020 года
Заявление
о предоставлении единовременной выплаты
- Сведения о заявителе.
Фамилия ____________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ____________________________________________
Статус ________________________________________________________
(мать, отец - указать нужное)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________
Документ, удостоверяющий личность ___________________________________
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)
Адрес проживания ___________________________________________________
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ________________
- Сведения о представителе (о доверенном лице)
ФИО _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес проживания ___________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _____
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, код подразделения)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) законного представителя _______________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица)
____________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, дата выдачи, код подразделения)
Телефон ____________________ Адрес электронной почты ________________
- Прошу предоставить ежемесячную выплату на ребенка (детей):
|
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)
|
Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа ЗАГС, составившего запись)
|
Число, месяц, год рождения
|
Место рождения
|
Гражданство
|
СНИЛС
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- Прошу средства перечислять на мой расчетный счет:
|
Реквизиты кредитной организации:
|
|
|
Наименование учреждения Банка
|
|
|
Банковский Идентификационный Код (БИК)
|
|
|
Корреспондентский счет
|
|
|
Реквизиты получателя:
|
|
|
Фамилия, имя, отчество заявителя
|
|
|
Счет в кредитной организации, открытый на заявителя
|
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________
(подпись заявителя)
________________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) | 
Сайт arhiv.admkvarkeno.ru является архивом официального сайта Органов местного самоуправления муниципального образования Кваркенский сельсовет Кваркенского района Оренбургской области
Президент Российской Федерации
